Карыстайцеся інфармацыяй і паслугамі NEJM Group, каб падрыхтавацца да таго, каб стаць лекарам, назапашваць веды, узначальваць медыцынскую арганізацыю і прасоўваць сваю кар'еру.
Прыйшоў час змяніць наш погляд на адчувальнасць тэсту на Covid-19.Амерыканскае ўпраўленне па кантролі за харчовымі прадуктамі і лекамі (FDA) і навуковая супольнасць у цяперашні час амаль выключна сканцэнтраваны на адчувальнасці выяўлення, якая вымярае здольнасць аднаго метаду выяўлення выяўляць вірусныя бялкі або малекулы РНК.Важна адзначыць, што гэтая мера ігнаруе кантэкст таго, як выкарыстоўваць тэст.Аднак, калі справа даходзіць да шырокага паказу, які так неабходны Злучаным Штатам, кантэкст мае вырашальнае значэнне.Ключавое пытанне заключаецца не ў тым, наколькі добрая малекула можа быць выяўлена ў адным узоры, а ў тым, ці можна эфектыўна выявіць інфекцыю ў папуляцыі шляхам паўторнага выкарыстання дадзенага тэсту ў рамках агульнай стратэгіі выяўлення?Адчувальнасць плана выпрабаванняў.
Звычайныя праграмы тэсціравання могуць выступаць у якасці своеасаблівага фільтра Covid-19, ідэнтыфікуючы, ізалюючы і адфільтроўваючы інфіцыраваных людзей (у тым ліку бессімптомных).Вымярэнне адчувальнасці плана тэставання або фільтра патрабуе ад нас разглядаць тэст у кантэксце: частата выкарыстання, хто выкарыстоўваецца, калі ён працуе падчас працэсу заражэння і наколькі ён эфектыўны.Вынікі будуць вернуты своечасова, каб прадухіліць распаўсюджванне.1-3
Траекторыя заражэння чалавека (сіняя лінія) паказана ў кантэксце дзвюх праграм назірання (кружкі) з рознай аналітычнай адчувальнасцю.Аналізы з нізкай аналітычнай адчувальнасцю праводзяцца часта, а аналізы з высокай аналітычнай адчувальнасцю - рэдка.Абедзве схемы тэставання могуць выявіць інфекцыю (аранжавы круг), але, нягледзячы на меншую аналітычную адчувальнасць, толькі высокачашчынны тэст можа выявіць яе ў акне распаўсюджвання (цень), што робіць яго больш эфектыўным фільтрам.Акно выяўлення палімеразнай ланцуговай рэакцыі (ПЦР) (зялёнае) да заражэння вельмі кароткае, а адпаведнае акно (фіялетавае), якое можа быць выяўлена ПЦР пасля заражэння, вельмі доўгае.
Думкі пра наступствы шматразовага выкарыстання - гэта канцэпцыя, знаёмая клініцыстам і рэгулюючым органам;ён выклікаецца кожны раз, калі мы вымяраем эфектыўнасць плана лячэння, а не адной дозы.З паскораным развіццём або стабілізацыяй выпадкаў Covid-19 ва ўсім свеце нам тэрмінова неабходна пераключыць увагу з вузкай увагі на аналітычную адчувальнасць тэсту (ніжняя мяжа яго здольнасці правільна вызначаць канцэнтрацыю малых малекул ва ўзоры. ) і тэст. Праграма звязана з адчувальнасцю выяўлення інфекцый (інфікаваныя людзі своечасова разумеюць магчымасць заражэння, каб адфільтраваць іх з насельніцтва і прадухіліць распаўсюджванне на іншых).Тэст на месцы лячэння, які дастаткова танны і можа выкарыстоўвацца часта, мае высокую адчувальнасць для выяўлення інфекцый, якія прымаюць своечасовыя меры без неабходнасці дасягнення аналітычнага ліміту базавага тэсту (гл. малюнак).
Тэсты, якія нам патрэбны, прынцыпова адрозніваюцца ад клінічных тэстаў, якія выкарыстоўваюцца ў цяперашні час, і іх трэба ацэньваць па-рознаму.Клінічны тэст прызначаны для людзей з сімптомамі, не патрабуе нізкай кошту і патрабуе высокай аналітычнай адчувальнасці.Пакуль ёсць магчымасць абследавання, можна вярнуць дакладны клінічны дыягназ.Наадварот, тэсты ў эфектыўных праграмах назірання для зніжэння распаўсюджанасці рэспіраторных вірусаў у насельніцтва павінны хутка даваць вынікі, каб абмежаваць бессімптомную перадачу, і павінны быць дастаткова таннымі і простымі ў выкананні, каб дазваляць частае тэставанне - некалькі разоў на тыдзень.Здаецца, што распаўсюджванне SARS-CoV-2 адбываецца праз некалькі дзён пасля заражэння, калі вірусная нагрузка дасягае свайго піку.4 Гэты момант часу павялічвае важнасць высокай частаты тэставання, таму што тэставанне павінна праводзіцца ў пачатку інфекцыі, каб прадухіліць далейшае распаўсюджванне і паменшыць важнасць дасягнення вельмі нізкай малекулярнай мяжы стандартнага тэставання.
У адпаведнасці з некалькімі крытэрыямі эталонны стандартны клінічны тэст палімеразнай ланцуговай рэакцыі (ПЦР) не спраўляецца пры выкарыстанні ў пратаколах назірання.Пасля збору ўзоры ПЦР звычайна неабходна даставіць у цэнтралізаваную лабараторыю, якая складаецца з экспертаў, што павялічвае выдаткі, памяншае частату і можа затрымаць вынікі на адзін-два дні.Кошт і намаганні, неабходныя для праверкі з дапамогай стандартных тэстаў, азначаюць, што большасць людзей у ЗША ніколі не праходзілі тэсціраванне, а кароткі час апрацоўкі азначае, што нават калі сучасныя метады назірання сапраўды могуць ідэнтыфікаваць інфіцыраваных людзей, яны ўсё яшчэ могуць распаўсюджваць інфекцыю на працягу некалькіх дзён.Раней гэта абмяжоўвала ўздзеянне каранціну і адсочвання кантактаў.
Паводле ацэнак Цэнтра па кантролі і прафілактыцы захворванняў (CDC), да чэрвеня 2020 года колькасць выяўленых выпадкаў Covid-19 у ЗША ў 10 разоў перавышае колькасць выяўленых выпадкаў.5 Іншымі словамі, нягледзячы на маніторынг, сучасныя схемы тэсціравання могуць выявіць толькі адчувальнасць не больш за 10% і не могуць выкарыстоўвацца ў якасці фільтра Covid.
Акрамя таго, пасля трансмісіўнай стадыі РНК-станоўчы доўгі хвост выразна апісаны, што азначае, што калі не большасць, то многія людзі выкарыстоўваюць высокую аналітычную адчувальнасць для выяўлення інфекцыі падчас звычайнага назірання, але на момант выяўлення яны больш не заразныя. .Выяўленне (гл. малюнак).2 Фактычна, нядаўняе апытанне, праведзенае The New York Times, паказала, што ў Масачусэтсе і Нью-Ёрку больш чым у 50% інфекцый, выяўленых у выніку назірання на аснове ПЦР, парог цыклу ПЦР складае ад 30 да 30 гадоў., Паказваючы, што колькасць віруснай РНК нізкая.Нягледзячы на тое, што нізкія паказчыкі могуць сведчыць аб раннім або познім заражэнні, большая працягласць РНК-станоўчых хвастоў сведчыць аб тым, што большасць інфіцыраваных людзей былі выяўлены пасля перыяду заражэння.Важны для эканомікі, гэта таксама азначае, што нават калі яны прайшлі стадыю перадачы інфекцыі, тысячы людзей усё яшчэ знаходзяцца на карантыне на працягу 10 дзён пасля РНК-станоўчага тэсту.
Каб эфектыўна спыніць гэты пандэмічны фільтр Covid, нам трэба праверыць яго, каб уключыць рашэнне, якое ўлоўлівае большасць інфекцый, але пры гэтым застаецца інфекцыйным.Сёння гэтыя тэсты існуюць у выглядзе хуткіх тэстаў на антыген з латеральным патокам, і хуткія тэсты з латеральным патокам на аснове тэхналогіі рэдагавання генаў CRISPR вось-вось з'явяцца.Такія тэсты вельмі танныя (<5 долараў ЗША), кожны тыдзень можна праводзіць дзясяткі мільёнаў і больш тэстаў, і іх можна праводзіць дома, адкрываючы дзверы для эфектыўнага рашэння фільтрацыі Covid.Тэст на антыген з бакавым патокам не мае ступені ўзмацнення, таму яго мяжа выяўлення ў 100 ці 1000 разоў перавышае эталонны тэст, але калі мэта складаецца ў тым, каб вызначыць людзей, якія ў цяперашні час распаўсюджваюць вірус, гэта ў значнай ступені не мае значэння.SARS-CoV-2 - гэта вірус, які можа хутка расці ў арганізме.Такім чынам, калі вынік эталоннага тэсту ПЦР станоўчы, вірус будзе хутка расці ў геаметрычнай прагрэсіі.Да таго часу вірусу могуць спатрэбіцца гадзіны, а не дні, каб вырасці і дасягнуць парога выяўлення таннага і хуткага імгненнага тэставання, даступнага ў цяперашні час.Пасля гэтага, калі людзі атрымаюць станоўчы вынік у абодвух тэстах, можна чакаць, што яны заразныя (гл. малюнак).
Мы лічым, што праграмы тэсціравання назірання, якія могуць спыніць дастатковую колькасць ланцужкоў перадачы, каб паменшыць перадачу ў грамадстве, павінны дапаўняць, а не замяняць нашы цяперашнія клінічныя дыягнастычныя тэсты.Вобразная стратэгія можа скарыстацца перавагамі гэтых двух тэстаў, выкарыстоўваючы буйнамаштабныя, частыя, танныя і экспрэс-тэсты для памяншэння ўспышак, 1-3 з выкарыстаннем другога экспрэс-тэсту на розныя вавёркі або выкарыстанне эталоннага тэсту ПЦР для пацверджання станоўчага выніку.Грамадская інфарматыўная кампанія таксама павінна перадаваць любыя віды адмоўных тэстаў, якія не абавязкова азначаюць стан здароўя, каб заахвочваць далейшае сацыяльнае дыстанцыяванне і нашэнне масак.
Дазвол FDA на экстранае выкарыстанне (EUA) Abbott BinaxNOW у канцы жніўня - гэта крок у правільным кірунку.Гэта першы хуткі тэст на антыген без інструментаў для атрымання EUA.Працэс зацвярджэння падкрэслівае высокую адчувальнасць тэсту, які можа вызначыць, калі людзі часцей за ўсё распаўсюджваюць інфекцыю, тым самым зніжаючы неабходны ліміт выяўлення на два парадкі ў параўнанні з тэстам ПЦР.Цяпер гэтыя экспрэс-тэсты неабходна распрацаваць і зацвердзіць для выкарыстання ў хатніх умовах, каб стварыць сапраўдную праграму назірання за SARS-CoV-2 для ўсёй супольнасці.
У цяперашні час не існуе спосабу FDA для ацэнкі і зацвярджэння тэсту для выкарыстання ў плане лячэння, а не ў якасці адзінага тэсту, і няма патэнцыялу грамадскага аховы здароўя для зніжэння перадачы інфекцыі ў грамадстве.Рэгулюючыя органы па-ранейшаму засяроджваюцца толькі на клінічных дыягнастычных тэстах, але калі іх заяўленай мэтай з'яўляецца зніжэнне распаўсюджанасці віруса ў грамадстве, новыя паказчыкі могуць прымяняцца да ацэначных тэстаў на аснове эпідэміялагічнай базы.У гэтым падыходзе да зацвярджэння можна прадбачыць і адпаведным чынам ацаніць кампрамісы паміж частатой, мяжой выяўлення і часам апрацоўкі.1-3
Каб перамагчы Covid-19, мы лічым, што FDA, CDC, Нацыянальныя інстытуты аховы здароўя і іншыя агенцтвы павінны заахвочваць структураваную ацэнку тэстаў у кантэксце запланаваных праграм тэсціравання, каб высветліць, якая праграма тэсціравання можа забяспечыць найлепшы фільтр Covid.Частае выкарыстанне танных, простых і хуткіх тэстаў можа дасягнуць гэтай мэты, нават калі іх аналітычная адчувальнасць значна ніжэйшая, чым у эталонных тэстаў.1 Такая схема таксама можа дапамагчы нам прадухіліць развіццё Covid.
Бостан Гарвард Чэнчэнская школа грамадскага аховы здароўя (MJM);і Універсітэт Каларада Боўлдэр (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E і інш. Для назірання за COVID-19 адчувальнасць тэсту саступае толькі частаце і часу апрацоўкі.8 верасня 2020 г. (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Прэпрынт.
2. Палціел А.Д., Чжэн А., Валенскі Р.П.Ацаніце стратэгію скрынінга на SARS-CoV-2, каб бяспечна аднавіць універсітэцкія гарадкі ў Злучаных Штатах.JAMA Cyber Open 2020;3 (7): e2016818-e2016818.
3. Чын Э.Т., Хюін Б.К., Чэпмен ЛАК, Мюрыл М., Басу С., Ло NC.Частата звычайнага тэставання на COVID-19 у асяроддзі з высокай рызыкай для памяншэння ўспышак на працоўным месцы.9 верасня 2020 г. (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Прэпрынт.
4. He X, Lau EHY, Wu P і інш. Часавая дынаміка вылучэння віруса і магчымасці перадачы COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Цэнтры па кантролі і прафілактыцы захворванняў.Расшыфроўка абноўленага тэлефоннага брыфінгу CDC аб COVID-19.25 чэрвеня 2020 г. (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Траекторыя заражэння чалавека (сіняя лінія) паказана ў кантэксце дзвюх праграм назірання (кружкі) з рознай аналітычнай адчувальнасцю.Аналізы з нізкай аналітычнай адчувальнасцю праводзяцца часта, а аналізы з высокай аналітычнай адчувальнасцю - рэдка.Абедзве схемы тэставання могуць выявіць інфекцыю (аранжавы круг), але, нягледзячы на меншую аналітычную адчувальнасць, толькі высокачашчынны тэст можа выявіць яе ў акне распаўсюджвання (цень), што робіць яго больш эфектыўным фільтрам.Акно выяўлення палімеразнай ланцуговай рэакцыі (ПЦР) (зялёнае) да заражэння вельмі кароткае, а адпаведнае акно (фіялетавае), якое можа быць выяўлена ПЦР пасля заражэння, вельмі доўгае.
Час публікацыі: 11 сакавіка 2021 г